大病醫(yī)保有望帶動(dòng)醫(yī)保總量上升、結(jié)構(gòu)調(diào)整
http://m.hxud.cn 2013-01-15 09:48 中企顧問(wèn)網(wǎng)
本文導(dǎo)讀：中企顧問(wèn)網(wǎng)預(yù)計(jì)2012-2015年醫(yī)保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預(yù)計(jì)醫(yī)保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長(zhǎng)時(shí)間15%以上的增速。
國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2012年8月30日正式公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。文件中指出，近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧的迫切需求。
關(guān)于保障對(duì)象和范圍：意見(jiàn)中指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
關(guān)于保障水平：意見(jiàn)中指出，以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
關(guān)于資金標(biāo)準(zhǔn)：意見(jiàn)中指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。
關(guān)于統(tǒng)籌層次和范圍：意見(jiàn)中指出，開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。
關(guān)于承辦方式：意見(jiàn)中指出，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。
1、大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)
在大病保險(xiǎn)工作開(kāi)展之前，新農(nóng)合已經(jīng)根據(jù)基金結(jié)余情況和支付能力，選擇兒童白血病、終末期腎病、肺癌等20種重大疾病開(kāi)展了保障試點(diǎn)，2010年6月衛(wèi)生部與民政部一起啟動(dòng)新農(nóng)合大病保障，最初以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個(gè)病開(kāi)始，截至2012年共有8種疾病的保障在統(tǒng)籌地區(qū)全面鋪開(kāi)，有三分之一的統(tǒng)籌地區(qū)增加了12種病的覆蓋，按照衛(wèi)生部的規(guī)劃，未來(lái)新農(nóng)合大病保障將與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接在一起。
此次大病醫(yī)保整體設(shè)計(jì)以2011年開(kāi)始操作的太倉(cāng)模式為藍(lán)本，2011年江蘇太倉(cāng)“大病再保險(xiǎn)”資金共籌資總額2168萬(wàn)元，約為太倉(cāng)市醫(yī)保基金結(jié)余總量的3%左右、補(bǔ)償總額1840萬(wàn)元、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)98萬(wàn)元、結(jié)余230萬(wàn)元，共有2604名患者享受到大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，運(yùn)行良好。目前已發(fā)布省級(jí)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案的青海、安徽、福建、陜西等地，基本參照下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，主要特點(diǎn)為：設(shè)立與人均可支配收入匹配的支付線、醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高、優(yōu)先利用醫(yī)保結(jié)余資金籌資等。
2、累計(jì)結(jié)余充足，無(wú)需擔(dān)心支付壓力
《2012-2016年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資前景研究報(bào)告》內(nèi)容顯示：截至2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余1363.78億元，近年來(lái)結(jié)余狀況呈加速增速態(tài)勢(shì)，這為大病醫(yī)保開(kāi)展奠定了較好的基礎(chǔ)，目前城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參保總?cè)藬?shù)共計(jì)10.57億，如果平均每人按40元籌資標(biāo)準(zhǔn)，則年均需423億元大病醫(yī)保資金，不考慮此后每年的新增結(jié)余量，亦可保證連續(xù)三年的需求。
3、為醫(yī)保總支出貢獻(xiàn)明顯
為測(cè)算大病醫(yī)保為醫(yī)保總支出帶來(lái)的增量，中企顧問(wèn)網(wǎng)首先對(duì)未來(lái)三年醫(yī)保總收入盤(pán)子進(jìn)行分類(lèi)預(yù)測(cè)：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預(yù)計(jì)未來(lái)城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設(shè)力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持5-6%左右的增速；人均籌資方面，人力資源和社會(huì)保障部在“十二五”規(guī)劃中，明確提出最低工資標(biāo)準(zhǔn)要保持每年增長(zhǎng)幅度在13%以上，據(jù)此我們預(yù)計(jì)2012-2015年籌資增速將保持15%至12%的遞減增幅。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預(yù)計(jì)未來(lái)城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設(shè)力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持2-3%左右的增速；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預(yù)計(jì)2012-2015年人均籌資將從312元提高到445元。
新農(nóng)合：參保人數(shù)方面，預(yù)計(jì)隨著去農(nóng)村化進(jìn)程的持續(xù)，參保人數(shù)將逐步開(kāi)始下降，我們預(yù)計(jì)年均保持1-2%左右的降幅；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年新農(nóng)合醫(yī)保的人均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預(yù)計(jì)2012-2015年人均籌資將從290元提高到435元。
在實(shí)施醫(yī)保總額控制的大背景下，未來(lái)醫(yī)保支出將更多取決于醫(yī)保收入的增幅，而不是需求的變動(dòng)，醫(yī)保支出的增幅將逐漸與醫(yī)保收入的增幅接近，在考慮這兩方面因素的情況下，中企顧問(wèn)網(wǎng)預(yù)計(jì)2012-2015年醫(yī)保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預(yù)計(jì)醫(yī)保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長(zhǎng)時(shí)間15%以上的增速。
按照大病醫(yī)保實(shí)施的中性預(yù)測(cè)，即人均籌資額為40元，大病醫(yī)保的覆蓋度在2013年-2015年分別為30%、60%、90%，支出總額為籌資總額的95%計(jì)，則為醫(yī)保總量年增119億、236億和352億元，2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高1.60、1.06個(gè)百分點(diǎn)，如果按照樂(lè)觀預(yù)測(cè)，則2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高2.01、2.95個(gè)百分點(diǎn)。
此外，大病醫(yī)保籌資對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的結(jié)余量影響較小，2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余1363.78億元，此后考慮大病醫(yī)保籌資的情景假設(shè)，2012-2015年的累計(jì)結(jié)余仍能夠維持在2000億元左右，足夠保障大病醫(yī)保的實(shí)施。
4、帶動(dòng)大病用藥需求
大病醫(yī)保的推行將對(duì)醫(yī)院用藥市場(chǎng)造成重要影響，首先體現(xiàn)在增量投入上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保中的結(jié)余資金充分利用起來(lái)，從而幫助因患大病而無(wú)力救治的居民，滿足更多的用藥需求，其次體現(xiàn)在醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整上，醫(yī)保總額控制和大病醫(yī)保的配合執(zhí)行將導(dǎo)致過(guò)去多年對(duì)醫(yī)保的不合理浪費(fèi)現(xiàn)象逐漸消失，更多的醫(yī)保資源將用于支持剛性需求。
未來(lái)大病醫(yī)保中“大病”的界定主要依據(jù)看病費(fèi)用而不是具體病種，超過(guò)支付線后即進(jìn)入覆蓋范圍，不過(guò)參照衛(wèi)生部在農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障中的工作要求，兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等八類(lèi)疾病是重中之重。
關(guān)于保障對(duì)象和范圍：意見(jiàn)中指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
關(guān)于保障水平：意見(jiàn)中指出，以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
關(guān)于資金標(biāo)準(zhǔn)：意見(jiàn)中指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。
關(guān)于統(tǒng)籌層次和范圍：意見(jiàn)中指出，開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。
關(guān)于承辦方式：意見(jiàn)中指出，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。
1、大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)
在大病保險(xiǎn)工作開(kāi)展之前，新農(nóng)合已經(jīng)根據(jù)基金結(jié)余情況和支付能力，選擇兒童白血病、終末期腎病、肺癌等20種重大疾病開(kāi)展了保障試點(diǎn)，2010年6月衛(wèi)生部與民政部一起啟動(dòng)新農(nóng)合大病保障，最初以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個(gè)病開(kāi)始，截至2012年共有8種疾病的保障在統(tǒng)籌地區(qū)全面鋪開(kāi)，有三分之一的統(tǒng)籌地區(qū)增加了12種病的覆蓋，按照衛(wèi)生部的規(guī)劃，未來(lái)新農(nóng)合大病保障將與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接在一起。
此次大病醫(yī)保整體設(shè)計(jì)以2011年開(kāi)始操作的太倉(cāng)模式為藍(lán)本，2011年江蘇太倉(cāng)“大病再保險(xiǎn)”資金共籌資總額2168萬(wàn)元，約為太倉(cāng)市醫(yī)保基金結(jié)余總量的3%左右、補(bǔ)償總額1840萬(wàn)元、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)98萬(wàn)元、結(jié)余230萬(wàn)元，共有2604名患者享受到大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，運(yùn)行良好。目前已發(fā)布省級(jí)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案的青海、安徽、福建、陜西等地，基本參照下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，主要特點(diǎn)為：設(shè)立與人均可支配收入匹配的支付線、醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高、優(yōu)先利用醫(yī)保結(jié)余資金籌資等。
2、累計(jì)結(jié)余充足，無(wú)需擔(dān)心支付壓力
《2012-2016年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行態(tài)勢(shì)及投資前景研究報(bào)告》內(nèi)容顯示：截至2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余1363.78億元，近年來(lái)結(jié)余狀況呈加速增速態(tài)勢(shì)，這為大病醫(yī)保開(kāi)展奠定了較好的基礎(chǔ)，目前城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參保總?cè)藬?shù)共計(jì)10.57億，如果平均每人按40元籌資標(biāo)準(zhǔn)，則年均需423億元大病醫(yī)保資金，不考慮此后每年的新增結(jié)余量，亦可保證連續(xù)三年的需求。
3、為醫(yī)保總支出貢獻(xiàn)明顯
為測(cè)算大病醫(yī)保為醫(yī)保總支出帶來(lái)的增量，中企顧問(wèn)網(wǎng)首先對(duì)未來(lái)三年醫(yī)保總收入盤(pán)子進(jìn)行分類(lèi)預(yù)測(cè)：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預(yù)計(jì)未來(lái)城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設(shè)力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持5-6%左右的增速；人均籌資方面，人力資源和社會(huì)保障部在“十二五”規(guī)劃中，明確提出最低工資標(biāo)準(zhǔn)要保持每年增長(zhǎng)幅度在13%以上，據(jù)此我們預(yù)計(jì)2012-2015年籌資增速將保持15%至12%的遞減增幅。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：參保人數(shù)方面，預(yù)計(jì)未來(lái)城市化水平繼續(xù)提高、城鎮(zhèn)化建設(shè)力度逐步加大，職工參保人數(shù)將保持2-3%左右的增速；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預(yù)計(jì)2012-2015年人均籌資將從312元提高到445元。
新農(nóng)合：參保人數(shù)方面，預(yù)計(jì)隨著去農(nóng)村化進(jìn)程的持續(xù)，參保人數(shù)將逐步開(kāi)始下降，我們預(yù)計(jì)年均保持1-2%左右的降幅；人均籌資方面，根據(jù)醫(yī)改十二五規(guī)劃，到2015年新農(nóng)合醫(yī)保的人均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要從2012年的240元提高到2015年的360元，據(jù)此我們預(yù)計(jì)2012-2015年人均籌資將從290元提高到435元。
在實(shí)施醫(yī)保總額控制的大背景下，未來(lái)醫(yī)保支出將更多取決于醫(yī)保收入的增幅，而不是需求的變動(dòng)，醫(yī)保支出的增幅將逐漸與醫(yī)保收入的增幅接近，在考慮這兩方面因素的情況下，中企顧問(wèn)網(wǎng)預(yù)計(jì)2012-2015年醫(yī)保收入總額增速將保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，預(yù)計(jì)醫(yī)保支出總額增速將保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍將維持較長(zhǎng)時(shí)間15%以上的增速。
按照大病醫(yī)保實(shí)施的中性預(yù)測(cè)，即人均籌資額為40元，大病醫(yī)保的覆蓋度在2013年-2015年分別為30%、60%、90%，支出總額為籌資總額的95%計(jì)，則為醫(yī)保總量年增119億、236億和352億元，2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高1.60、1.06個(gè)百分點(diǎn)，如果按照樂(lè)觀預(yù)測(cè)，則2013-2014年醫(yī)保支出額增速分別提高2.01、2.95個(gè)百分點(diǎn)。
此外，大病醫(yī)保籌資對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的結(jié)余量影響較小，2011年底，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余1363.78億元，此后考慮大病醫(yī)保籌資的情景假設(shè)，2012-2015年的累計(jì)結(jié)余仍能夠維持在2000億元左右，足夠保障大病醫(yī)保的實(shí)施。
4、帶動(dòng)大病用藥需求
大病醫(yī)保的推行將對(duì)醫(yī)院用藥市場(chǎng)造成重要影響，首先體現(xiàn)在增量投入上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保中的結(jié)余資金充分利用起來(lái)，從而幫助因患大病而無(wú)力救治的居民，滿足更多的用藥需求，其次體現(xiàn)在醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整上，醫(yī)保總額控制和大病醫(yī)保的配合執(zhí)行將導(dǎo)致過(guò)去多年對(duì)醫(yī)保的不合理浪費(fèi)現(xiàn)象逐漸消失，更多的醫(yī)保資源將用于支持剛性需求。
未來(lái)大病醫(yī)保中“大病”的界定主要依據(jù)看病費(fèi)用而不是具體病種，超過(guò)支付線后即進(jìn)入覆蓋范圍，不過(guò)參照衛(wèi)生部在農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障中的工作要求，兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等八類(lèi)疾病是重中之重。
與 醫(yī)保 的相關(guān)內(nèi)容
